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Pratiques cliniques des psychologues et « démarche qualité ».

mercredi 23 juillet 2008

1 - De la notation à l’évaluation

La « Haute Autorité de Santé » est aujourd’hui le principal promoteur de la démarche qualité qui depuis une quinzaine d’année, poursuit l’ambition d’améliorer la qualité de la santé en France, afin de répondre à de nouvelles exigences médicales, sociales, économiques et politiques. Devenant « un axe majeur de l’action publique dans le domaine de la santé, la « qualité » s’est déployée suivant plusieurs axes : « l’évaluation des technologies de santé (médicament), le développement de définitions et recommandations de bonnes pratiques professionnelles et la certification des établissements de santé »[1]. Ses stratégies d’amélioration de la qualité des soins ont en quelques années favorisé une véritable culture de l’évaluation. L’introduction progressive de « dispositifs spécifiques centrés sur les pratiques professionnelles » vise aujourd’hui plus particulièrement la mobilisation des soignants dans « un double souci de qualité individuelle du soin et de régulation collective du système de santé ». La réforme des hôpitaux, avec la mise en place de la nouvelle gouvernance, fait désormais de l’évaluation professionnelle un outil privilégié de la gestion des ressources humaines (adaptation des professionnels à de nouvelles populations, besoins en formations, évolutions des carrières etc.). L’évaluation des compétences professionnelles individuelles pourrait ainsi bientôt supplanter la notation et l’appréciation administratives, jugées obsolètes, du travail des agents de la FPH, dont les psychologues.

La substitution de l’évaluation à la notation peut en effet passer pour une modernisation permettant l’abandon de l’aspect quantitatif de la note au profit d’autres critères plus qualitatifs. A y regarder de plus près, cette apparente amélioration qualitative soulève pourtant beaucoup de questions. Le développement d’une évaluation centré sur les compétences professionnelles individuelles, s’accompagne d’une croyance manifeste des promoteurs de la qualité à l’objectivité des savoirs, croyance plus que problématique dans le domaine de la psychologie clinique. C’est même cette volonté d’objectivation, selon le collège de l’HAS lui-même, qui constitue la nouveauté de la démarche qualité, et non la préoccupation de la qualité, depuis longtemps présente déjà dans les évolutions de la médecine. Ce qui est inédit, c’est « le souci d’expliciter ce souci de la qualité du soin par des critères objectifs ». Suivant une logique de rationalisation et de normalisation des pratiques professionnelles, la qualité aboutit à une conception du travail définissant des séquences linéaires du type : besoin, choix d’une solution, réponse, satisfaction, suppression du besoin. Cette conception ne peut s’accorder avec la façon dont se structure le travail clinique des psychologues. En outre, la qualité ne cherche pas uniquement à répondre à une exigence déontologique individuelle pour les soignants, elle doit servir en même temps d’autres exigences collectives, « de transparence et de sécurité des soins » et « d’efficience financière ». Une telle extension ne peut rester sans conséquence sur l’éthique et l’autonomie professionnelle des psychologues.

La qualité valorise des principes moraux d’équité et de solidarité pour justifier la mise en oeuvre d’une « homogénéité des procédures de soin ». Cette homogénéité recherchée ne saurait s’imposer sans difficultés pour tous ceux dont la pratique prend en compte la singularité des personnes et des fonctionnements psychiques. Elle ne peut s’accomplir qu’au prix d’une simplification rédhibitoire des approches psychopathologiques. Fondée et nourrie de multiples apports, la psychopathologie s’oppose en elle-même à cette répétition à l’identique des pratiques, sauf à réduire son champ conceptuel à partir de critères extérieurs (idéologiques, pseudo scientifiques, économiques, politiques etc.). La complexité des questions posées par la clinique, à commencer par celle aussi cruciale qu’épineuse du normal et du pathologique, fait obstacle à une telle standardisation des pratiques. Le problème que pose cette volonté de maîtrise de la démarche qualité, c’est qu’on peut tout prévoir sauf... l’imprévisible, c’est à dire précisément ce qui se passe dans la relation à l’autre et donc dans la rencontre clinique.

La façon dont la qualité semble considérer les partenaires en présence, « usagers » et professionnels, comme des êtres conscients et rationnels, transparents à eux-mêmes, pleinement identifiés à leur vouloir, ne peut que la conduire à méconnaître les processus psychiques et les phénomènes transférentiels. Concevoir par exemple, dans le cadre de la psychiatrie, les demandes de soins comme s’inscrivant dans des relations contractuelles librement consenties, en toute connaissance de cause, part à n’en pas douter d’un bon sentiment, mais se trouve vite contredit par l’expérience clinique la plus immédiate. Rien d’étonnant à ce que ces demandes se trouvent alors réduites à des besoins. Tout autre est ce à quoi nous avons affaire. Pour des raisons qui échappent à leur libre arbitre, les demandes des patients sont souvent ambivalentes et mises à l’épreuve par les progrès du travail thérapeutique. Le clinicien, quant à lui, ne peut se situer en extériorité de la relation thérapeutique et envisager son action dans une perspective médicale d’administration d’un soin sur des troubles destinés à disparaître pour recouvrer la santé. Les symptômes doivent être resitués dans une approche globale qui seule permet de déterminer, au cas par cas et progressivement, leur fonction subjective. Quant aux avancées thérapeutiques obtenues, en surmontant les résistances du patient et du clinicien, elles ne peuvent se traduire simplement en terme de « satisfaction » d’un « usager » (ou d’un « client »).

Il importe donc de prendre la mesure du risque que cette volonté d’évaluation des compétences fait courir aux psychologues et à leurs pratiques si elle s’édifie au mépris de valeurs et concepts fondateurs de leur identité professionnelle. Déjà, la question se pose de savoir si, pour trouver place à l’hôpital, les psychologues devront conformer leurs pratiques cliniques aux nouvelles classifications et approches statistiques des troubles aux allures scientifiques, qui réduisent les symptômes à des troubles ou des comportements observables et définissent les souffrances et singularités des personnes à partir de leur appartenance à une population déjà identifiée (DSM, CIM 10).

Notons que cette harmonisation des pratiques recherchée est contraire au choix laissé aux psychologues dans leurs statuts, des diverses méthodes acquises au cours de leur formation. De même, l’évaluation qui leur permet d’élaborer leur action, avec les compétences qu’elle mobilise, est déjà pour eux une fonction statutaire qui relève, non sans raisons, de leur responsabilité. Elle est un des éléments des activités de FIR. L’évaluation est une démarche déjà prévue pour répondre à la spécificité de leurs interventions dans un cadre qui leur permet de choisir les dispositifs adaptés à leurs pratiques (analyse des pratiques, supervision etc...). Ce qui peut survenir dans la relation thérapeutique n’est pas prévisible. Le savoir s’y élabore dans l’après-coup, n’est pas transposable d’un cas à l’autre et demande aux psychologues de discerner leur implication personnelle dans leur compréhension d’autrui.Leurs compétences relèvent par conséquent d’une démarche constante d’élaboration et de formation et ne peuvent se résumer en critères prédéfinis (cf. code de déontologie). C’est pourquoi les cadres de la notation /appréciation et de l’évaluation de leur action ont été tous deux définis et nettement distingués dans leurs statuts.

L’HAS reconnaît aujourd’hui un certain nombre de difficultés que pose sa démarche. Citons pour exemple :

- le manque d’adhésion des soignants et les difficultés d’appropriation des recommandations professionnelles par les acteurs de santé,

- la carence d’évaluation de l’impact de cette politique qui pourrait convaincre du bien-fondé des actions et des efforts consentis en faveur de la qualité,

- l’attachement des professionnels à l’autonomie de leur pratique,

- le risque que les normes pratiques font courir au discernement des professionnels, et donc aux patients,

- la difficile conciliation de « l’impératif de qualité individuelle » avec « la promotion d’une qualité raisonnée du système de santé ».

- « les dérives bureaucratiques chronophages »,

- « le risque de transformation des procédures de qualité en exercice procédurier »

- « la forte consommation de ressources humaines ».

Elle prend donc note des freins qui s’opposent à son extension et risquent de nuire à la pérennité de ses actions ; elle craint un essoufflement des politiques en faveur de la qualité. Elle note par exemple à propos de l’autonomie professionnelle : « il y a lieu d’entendre ceux qui anticipent qu’une forme de stérilisation du discernement individuel, source de danger pour le patient, pourrait découler de la standardisation de l’ensemble des prises en charges. »

Néanmoins, l’HAS propose, en réponse à ces difficultés, une articulation plus serrée entre ses différents objectifs : « régulation des pratiques cliniques », « régulation de l’organisation des soins » et « régulation des dépenses au service de l’intérêt collectif ». Entendons que les préoccupations déontologiques et utilitaristes sont pour elle parfaitement conciliables. « Les différentes dimensions de la qualité ne sont donc pas des acceptions contradictoires, bien au contraire ». Elle préconise également de renforcer la sollicitation des acteurs de santé « afin qu’ils s’engagent d’eux-mêmes en faveur des pratiques requises ». Notons au passage la forme paradoxale de cette méthode qui compte sur le consentement des acteurs pour s’imposer à eux en leur laissant la responsabilité des choix qu’elle promeut, elle se trouve confirmée plus bas : « Il est aussi possible de recourir à l’incitation positive, en particulier financière. Cependant, il faut rappeler que ces modes d’intervention ne sont efficaces que s’il existe en parallèle des dispositifs sanctionnant les comportements les plus déviants » qui pourraient « décourager les bonnes volontés ».

2 - Remarques sur la démarche qualité

Les remarques générales qui suivent sont inspirées de la lecture de quelques travaux récents sur l’impact de la démarche qualité (en particulier les recherches de Christophe Dejours et le travail de Catherine Grandjean publié sur le site « Œdipe » : « Une approche critique de la démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales »).

Des études commencent aujourd’hui à être publiées qui montrent que le découpage du travail qu’effectue la démarche qualité dans des institutions sanitaires pour fixer ce que chacun est sensé faire, peut être opérant sur des aspects techniques du travail, mais reste globalement inapproprié pour ce qui concerne les relations entre les personnels soignants et les patients. Il est pourtant notable que le travail de soin, y compris dans des services de médecine aux techniques sophistiquées, repose pour une part non négligeable sur l’intersubjectivité à l’œuvre dans la relation de soin. S’ajoute à ce constat critique le fait que l’interaction entre ces deux aspects, techniques et relationnels, est quasi inévitable. On peut sans peine imaginer les résultats d’études qui seraient limitées au seul domaine de la psychiatrie.

Par ailleurs, les questions, résistances et obstacles de toutes sortes qui se présentent dans la réalisation du travail sont absents des inventaires d’activités (fiches de poste), des protocoles d’exécution de ses activités et des quantifications mis en place pour évaluer les actes. C’est pourtant par la réflexion, l’élaboration, l’inventivité des personnels que ces difficultés peuvent être traitées et éventuellement surmontées. Les processus de pensée nécessaires à l’accomplissement du travail sont en eux-mêmes difficiles à soumettre à une évaluation ; ils sont systématiquement négligés dans les évaluations comptables ou celles qui sont réalisées à partir de résultats idéalement attendus, placés avant le travail et non après (contrats d’objectifs). La méconnaissance de cette face cachée du travail réel conduit à méconnaître le travail réalisé. La démarche qualité évalue ainsi le travail prescrit et non le travail fait.

La normalisation des pratiques, de son côté, est préjudiciable à la réflexion sur les pratiques qui n’ont plus à s’élaborer ni à se renouveler. Le morcellement des pratiques en séquences de protocoles fait perdre le sens global du travail. Les processus impliqués dans la réalisation du travail sont le plus souvent impossibles à anticiper de sorte que le travail réalisé ne peut se symboliser que dans l’après-coup ; c’est pour ainsi dire la règle dans notre champ. Ce n’est qu’en prenant en considération l’ensemble des questions singulières posées dans le travail (contradictions, incertitudes, achoppements, angoisses, échecs etc.), dans le cadre d’analyses des pratiques qu’il est possible d’approcher, partiellement, le travail réalisé. Evaluer revient alors à évaluer la parole de ceux qui travaillent, ce qui ne peut pas s’effectuer dans le cadre d’une relation hiérarchique avec les conséquences qu’entraîne la sanction attendue de l’évaluation. On touche là une des limites de l’évaluation du travail.

La volonté d’instaurer une évaluation « objective » afin de limiter les erreurs de jugement au bénéfice des évalués ou... de l’évaluation elle-même, montre que les dimensions subjective et relationnelle sont ici encore l’impensé de la qualité. La quantification des actes et l’accent mis sur les aspects techniques du travail, privilégient la mesure sur le jugement comme ils privilégient la maladie sur le malade. La mesure est sensée s’imposer d’elle-même, hors de toute pensée et de toute énonciation, comme une évidence du réel et non comme une appréciation. La définition de critères d’évaluation les plus précis et « objectifs » qui soient ne permet ni de rendre compte du travail fait, ni davantage de gommer les subjectivités de l’évaluateur et de l’évalué en présence dans l’évaluation. Elle circonscrit des points sur lesquels l’évaluateur devra porter son attention et son jugement. Car l’évaluation du travail n’est possible que par le biais de jugements de valeur et d’utilité, quelles que soient les instruments de mesure de performances dont elle se dote (des mesures peuvent être des indicateurs intéressants par ailleurs). Ces jugements font partie du jeu relationnel et doivent pouvoir être, pour ces raisons, contestables ou révisables.

3 -Appréciation administrative du travail et évaluation fonctionnelle des psychologues dans leurs statuts

Les termes de notation, appréciation et évaluation sont tous trois déjà définis dans les statuts des psychologues (décret n° 91-129 du 31 janvier 1991 et circulaire DH/FH3/92 N°23 du 23 juin 1992 relative à l’application de ce décret).

D’un côté, la notation et l’appréciation concernent l’estimation du travail des psychologues considéré du point de vue de leur hiérarchie. Elles ne sont pas séparées.

De l’autre, l’évaluation est une des fonctions statutaires des psychologues. Le développement de la volonté d’évaluation professionnelle appelle donc une clarification afin d’éviter les confusions avec leur évaluation fonctionnelle.

Voyons comment les statuts des psychologues délimitent le cadre de l’évaluation et de la notation/appréciation, à partir de deux questions :

« Par qui » est-il prévu qu’elle soit faite ? Et « sur quoi » porte-t-elle ?

a - La notation

· Art. 65. du Titre IV – « Le pouvoir de fixer les notes et appréciations générales exprimant la valeur professionnelle des fonctionnaires dans les conditions définies à l’article 17 du titre 1er du statut général est exercé par l’autorité investie du pouvoir de nomination, après avis du ou des supérieurs hiérarchiques directs. »

Pour les psychologues il s’agit du directeur de l’hôpital ou, par délégation, du directeur des ressources humaines (question « par qui »).

· L’arrêté du 6 mai 1959, en application de l’article 65, retient pour la détermination de la note chiffrée les éléments suivants : Connaissances professionnelles ; Esprit de collaboration et sens du travail en équipe ; Esprit d’initiative et méthode dans le travail ; Comportement envers les hospitalisés et les familles ; Tenue et présentation (question « sur quoi »).

· La circulaire de 92 précise également le cadre dela notation/appréciation. Elle doit prendre en compte « la qualité de l’intervention du psychologue appréciée selon la façon dont celui-ci contribue et collabore au projet thérapeutique ou pédagogique du service (ou département) ou de l’établissement. Cette appréciation ne peut cependant se traduire par une mise en cause de l’utilisation par les psychologues des méthodes spécifiques dont ils ont le choix et que leur donne la formation qu’ils ont reçue » (question « sur quoi »).

Enfin, la tradition qui veut que, dans la plupart des établissements hospitaliers, l’appréciation des psychologues soit portée par le médecin chef, avant la notation par le directeur des ressources humaines, par délégation du directeur, se fonde sans doute sur le fait que le médecin chef est responsable des projets thérapeutiques auxquels les psychologues apportent leur contribution et qu’il partage certains champs de leurs interventions. Elle ne repose sur aucune disposition statutaire. La psychologie clinique est une discipline issue des sciences humaines qui trouve place dans le champ de la santé sans être à proprement parler médicale ni paramédicale.

b - L’évaluation

· Dans L’article 2 du décret de 91, les psychologues « entreprennent, suscitent ou participent à tous travaux, recherches ou formations que nécessitent l’élaboration, la réalisation et l’évaluation de leur action ». L’évaluation de leur action par les psychologues est un élément indissociable de leurs actions ; elle s’inscrit dans le cadre de travaux, recherches et formations qui font partie de leurs missions.

· La circulaire du 23 juin 92 précise le cadre de cette évaluation fonctionnelle. Elle est un point déterminant de la fonction FIR du psychologue qui constitue elle-même, avec la fonction clinique « préventive et curative », une des deux fonctions des psychologues autour desquelles doit se répartir leur temps de travail. Reprenons-en les termes : « Pour assumer sa démarche professionnelle propre », « le psychologue effectue une démarche personnelle » comprenant trois éléments dont le premier est, « un travail d’évaluation prenant en compte sa propre dimension personnelle effectué par évaluation mutuelle ou par toute autre méthode spécifique ». Viennent ensuite les deux autres éléments, l’actualisation des connaissances et la recherche, que nous laisserons ici de côté.

- Une évaluation qui prend en compte la propre dimension personnelle du psychologue.

Le psychologue ne peut se situer en extériorité de la relation thérapeutique, ni même de la souffrance du patient avec qui il est engagé dans cette relation.La relation avec le patient, fondée sur la parole, est l’outil principal de sa compréhension.C’est pourquoi l’évaluation de son action suppose qu’il prenne en compte sa « propre dimension personnelle » (question « sur quoi »).

- Une évaluation qui s’effectue dans le cadre d’une démarche personnelle.

Ce travail d’analyse de sa pratique est pour cette raison une « démarche personnelle » qui ne peut être concevable dans le cadre d’une relation hiérarchique et donc d’une évaluation administrative. Qu’elle soit dite « personnelle » désigne ce sur quoi elle porte et rappelle l’autonomie accordée au psychologue pour les activités de la fonction FIR. L’évaluation de son action est un élément qui relève de sa responsabilité (question « par qui »).

- Un travail d’évaluation par évaluation mutuelle.

Une autre réponse à la question « par qui ? » est fournie par les statuts ; elle tient au fait que si l’évaluation est « une démarche personnelle » relevant de sa responsabilité, le psychologue ne peut la réaliser seul. « Le moi n’étant pas maître dans sa propre maison », cette évaluation est évaluation de sa parole, ellerequiert l’aide d’un autre clinicien, s’effectue « par évaluation mutuelle » ou « toute autre méthode spécifique ».

Ces caractéristiques de l’évaluation, une « des fonctions inhérentes à la démarche professionnelle propre au psychologue », font à la fois la difficulté et la responsabilité de son travail. Elles rendent compte d’une part significative de la séquence du FIR et justifient qu’elle puisse (doivent) se dérouler en dehors des établissements.

Conclusion

Il est fondé qu’une direction d’établissement hospitalier exerce un droit de regard sur le fonctionnement de ses services et des personnes qu’elle emploie ; il y a des services qui dysfonctionnent, des équipes chronicisées, des carences d’effectifs, des soignants qui vont mal, des maltraitances possibles etc... Il incombe en outre à quiconque touchant une rémunération en échange d’un travail de rendre compte de son activité.

La perspective d’une évaluation des compétences professionnelles individuelles, dans le cadre des nouvelles missions données aux directions de ressources humaines, risque fort de reposer sur une approche des savoirs qui méconnaît, si ce n’est globalement le cadre statutaire des psychologues, ce pourquoi il a été conçu tel qu’il est. Ce cadre a été élaboré en tenant compte des particularités de leur profession à partir des conceptions de l’humain qui déterminent leurs formations et fondent leurs pratiques. Il en résulte qu’il ne va pas de soi que ces pratiques et ces compétences puissent être objectivées dans le cadre d’une évaluation administrative. L’appréciation du travail des psychologues peut porter sur la qualité de leurs interventions, elle ne peut mettre en cause le choix de leurs méthodes spécifiques et porter sur des compétences dont l’évaluation nécessite des dispositifs adaptés et relève de leur responsabilité dans le cadre de leurs activités de FIR.

C’est cette clarification, qui n’est pas refus de l’appréciation de leur travail, qu’il convient de soutenir. Cela pose donc la question de ce qui est évaluable dans un cadre administratif et ce qui ne l’est pas, sachant que seule un évaluation administrative tenant compte des particularités professionnelles des psychologues en reconnaissant certaines limites à son domaine d’intervention est acceptable. On voit comment cette question a partie liée avec celle de la défense et du maintien de la fonction FIR des psychologues.

[1] Les citations sont tirées d’un document daté de décembre 2007, élaboré et publié sur son site par le Collège de l’HAS : « Définir, ensemble les nouveaux horizons de la qualité en santé »


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  (Intercollèges psychologues IDF)
Directeur de publication : Nathalie Zottner